Rédaction des certificats médicaux

La rédaction d’un certificat médical est un acte courant dans nos pratiques.

Que ce soit pour une simple constatation de présence à un rendez-vous, pour un détail de lésions ou un diagnostic psychiatrique, nous sommes amenés régulièrement à en donner à nos patients.

 

Pourtant, il serait risqué de négliger leur importance et, surtout, leur forme, car tous nous engagent sur le plan pénal et ordinal. En particulier, les plaintes ordinales autour de certificats mal rédigés représentent une grande partie des procédures (environ 20%).

 

L’UFML syndicat vous rappelle quelques règles de base afin d’éviter les problèmes.

 

La réglementation

 

Les certificats médicaux entrent dans le cadre d’une législation stricte.

 

Ils sont encadrés, entre autres, par l’article R.4127-76 du code de la santé publique :

 

“L’exercice de la médecine comporte normalement l’établissement par le médecin, conformément aux constatations médicales qu’il est en mesure de faire, des certificats, attestations et documents dont la production est prescrite par les textes législatifs et réglementaires.

Tout certificat, ordonnance, attestation ou document délivré par un médecin doit être rédigé lisiblement en langue française et daté, permettre l’identification du praticien dont il émane et être signé par lui. Le médecin peut en remettre une traduction au patient dans la langue de celui-ci.”

 

Il existe des certificats réglementaires obligatoires :

 

• Certificats de santé de l’enfant
• Certificats de Vaccinations obligatoires
• Certificat médical accident du travail – maladie professionnelle
• Certificat à joindre à une demande à la maison départementale des personnes handicapées (MDPH)
• Certificats prévus dans le cadre des soins psychiatriques sans consentement
• Certificat de constatation de violences
• Certificat de décès

 

A part ces situations particulières, un médecin peut tout à fait refuser de rédiger un certificat s’il estime qu’il n’est pas approprié.

 

Outre ce cadre général, il faut savoir que les certificats peuvent engager la responsabilité des médecins selon d’autres articles du code de déontologie, parmi lesquels :

 

 

Article 28 (article R.4127-28 du code de la santé publique)

 

“La délivrance d’un rapport tendancieux ou d’un certificat de complaisance est interdite.”

 

Article 51 (article R.4127-51 du code de la santé publique)

 

“Le médecin ne doit pas s’immiscer sans raison professionnelle dans les affaires de famille ni dans la vie privée de ses patients.”

 

Ces articles sont mis en avant le plus souvent lors des procédures contre les médecins.

 

Comment rédiger le certificat

 

En pratique, le certificat médical doit être rédigé sur papier à en-tête, après s’être informé de l’usage du certificat demandé et avoir réalisé un interrogatoire et un examen clinique.

 

Il ne doit préciser que des observations factuelles, sans interprétation personnelle.

 

Il faut décrire de façon précise et objective les éléments et faits médicaux personnellement constatés (FMPC),

 

Il sera possible de rapporter, si utile, les dires du patient,  mais alors au conditionnel et entre guillemets.

 

Il ne faut jamais se prononcer sur les dires du patient ou la responsabilité d’un tiers  ne pas donner d’avis sur les circonstances entourant les faits ayant abouti au certificat.

 

Le certificat doit être daté du jour de sa rédaction même si les faits sont antérieurs.

 

Le certificat doit être remis au patient lui-même, en main propre, ce qui doit être mentionné.

 

Il ne faut jamais  remettre  le certificat à un tiers, sauf exceptions prévues par la loi.

 

Le médecin doit garder un double du certificat.

 

 

Quelques exemples pratiques :

 

Il ne faudra pas écrire :

 

“….. Mr X présente une dépression due à des conditions de travail difficiles….”

 

– Vous ne pouvez pas faire un lien de causalité entre la dépression et les conditions de travail

– Vous ne pouvez pas décrire les conditions de travail que vous n’avez pas constatées et qui sont de la prérogative du médecin du travail.

 

Vous pourrez écrire :

 

” ….Mr X présente un état dépressif. Mr X signale “des conditions de travail difficiles”… ” .

 

Si vous pensez que le travail est potentiellement responsable, vous ne pouvez pas l’indiquer, mais vous pouvez remplir un certificat d’accident de travail-maladie professionnelle. Ce sera alors le médecin expert de la CPAM qui tranchera après enquête.

 

Il ne faudra pas écrire :

 

” Mme A s’est défenestrée chez son conjoint, suite à une dispute…..”

 

– Vous n’avez pas constaté qu’il s’agit d’une défenestration

– Vous n’avez pas constaté le lieu de l’accident

– Vous ne pouvez pas faire le lien entre l’accident et une dispute

 

Vous pourrez écrire:

 

” Mme A me dit avoir été victime d’une defenestration. Les constations cliniques ce jour sont:…….”. Éventuellement vous pourrez ajouter: “Mme A exprime qu’il existe ” des disputes avec son conjoint”, et/ou ” Mme A estime que “les disputes sont responsables de son accident”. Bien entendu, il est préférable, même en citant le patient, de ne pas noter ces liens. Cependant, il est souvent difficile de résister à la pression des patients qui demandent, pour leur défense, que ces éléments soient notés dans le certificat. Il est alors indispensable de bien mettre en évidence que vous ne faites que rapporter des propos, et que ce n’est pas un avis ou une constatation de votre part.

 

 

Il ne faudra pas écrire :

 

” Mr Z a reçu des coups par Mr D qui ont abouti à une fracture….”

 

– Vous n’avez pas constaté qu’il y a eu des coups

– Vous ne pouvez pas affirmer que Mr D les a donnés

– Vous ne pouvez pas affirmer que la fracture est secondaire à ces coups

 

Vous pourrez écrire :

 

” ….Mr Z présente une fracture… Mr Z me dit “avoir reçu des coups le (date), qui auraient provoqué les lésions” ”

 

 

Il ne faudra pas écrire :

 

” …..les enfants de Mme Z se trouvent dans une situation familiale où les conditions ne sont pas propices à leur santé…..les enfants sont malheureux à cause du conjoint de Mme Z…..”

 

– Vous n’avez pas constaté les conditions familiales

– Vous faites un lien entre ces conditions non constatées et l’état de santé des enfants

– Vous portez un jugement sans constatation sur le conjoint, il s’agit d’une immixtion dans les affaires familiales (article 51).

 

Vous pourrez écrire un certificat pour chacun des enfants, avec une constatation des lésions ou des troubles. En fonction de l’âge, vous pourrez rapporter, entre guillemets, les dires des enfants. En cas de suspicion de maltraitance, un signalement au procureur de la république pourra être fait.

 

Il est important avant tout de savoir dire non aux demandes abusives ou illicites. Souvent, l’explication des risques encourus par le patient suffit à le dissuader d’insister. Un certificat est la plupart du temps demandé dans le cas d’une procédure judiciaire. Préciser qu’un certificat circonstancié et bien rédigé sera plus facilement exploitable, alors qu’un autre mal rédigé n’aura aucune valeur pour les défendre, suffit à accepter celui que vous ferez dans les règles.

 

Le médecin qui suit un patient depuis parfois des années, qui connaît son histoire et, parfois  ses souffrances, a bien entendu tendance à vouloir l’aider en cas de conflit. Il est cependant indispensable de rester dans le cadre strict du code de déontologie, pour se protéger lui-même, et défendre au mieux les intérêts de son patient.

 

Il faut sans cesse se rappeler que notre rôle est de soigner, pas de juger.

 

En cas de doute, n’hésitez pas à contacter la cellule de l’UFML syndicat, ou le Conseil de l’Ordre de votre département.

 

Sources: Conseil National de l’Ordre des Médecins.

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