Le 26 janvier 2018, au congrès de l’Encéphale, Madame Agnès Buzyn annonce un plan en 12 points en faveur de la psychiatrie qu’elle reconnaît comme le parent pauvre de la médecine. Les signaux forts de souffrance qui remontent du terrain auraient-ils été entendus ?
Des chiffres parlants
On constate une forte prévalence des maladies mentales en France : elles viennent en troisième place derrière les cancers et les affections cardio-vasculaires. On estime d’ailleurs qu’un français sur cinq rencontrera un problème psychiatrique au cours de sa vie.
L’offre de soins comprend l’hôpital avec son secteur psychiatrique édifié dans les années 1960 à 1980, véritable maillage de soins du territoire, et qui traite les affections les plus lourdes ; les services psychiatriques des hôpitaux généraux ; des structures privées ; et enfin la psychiatrie de ville.
Pour ce dernier poste, qu’observe-t-on ? une chute inexorable du nombre des psychiatres et des installations. Le secteur libéral représente 26,7% de la cohorte des psychiatres ; 11,2% opèrent en exercice mixte. La crise démographique est en marche et s’annonce catastrophique à l’horizon 2020. La moyenne d’âge des psychiatres est actuellement de 53 ans. Les revenus de ces praticiens sont au bas de l’échelle des revenus des libéraux, sachant qu’une consultation de psychiatrie, évaluée en France à trois consultations de médecine générale, se trouve être actuellement inférieure à deux.
Paris, zone soi-disant surdotée, a perdu en dix ans 21 % de ses psychiatres libéraux.
Quant à la pédopsychiatrie, elle est déjà sinistrée puisque l’on estime qu’il ne reste que 540 pédopsychiatres libéraux pour toute la France.
L’hôpital lui-même a perdu en trente ans la moitié de ses lits. Ce manque était supposé être comblé par des structures extrahospitalières qui, en fait, demeurent très insuffisantes, sans parler du manque de moyens et de personnel : 30% des postes de praticiens hospitaliers sont vacants, nombres de soignants travaillent en effectif réduit, en intérim et/ou avec des contrats précaires.
Il faut comprendre que la psychiatrie est une spécialité. Elle possède sa spécificité. Elle se situe à un carrefour où convergent la médecine somatique, la connaissance approfondie des maladies mentales et l’approche particulière de la relation au patient. C’est une spécialité clinique qui exige du temps pour les patients, du temps pour les familles, une écoute et un investissement personnel.
Or c’est cette spécificité, précisément, qui a été mise à mal, dans tous les domaines de soins, par des contraintes budgétaires qui imposent aux équipes hospitalières des cadences infernales, ceci aux dépens des soins.
En ville, la situation n’est guère meilleure puisqu’elle est marquée par une sous-évaluation du tarif de la consultation ; ce tarif trop bas oblige le psychiatre de ville à multiplier les rendez-vous, ce qui embolise les cabinets et allonge la durée des délais.
C’est donc toute une profession qui est en souffrance, en épuisement professionnel ; il est facile d’imaginer les conséquences qui en résultent pour les patients.
Les remèdes de la ministre
Agnès Buzyn, face à ce constat, n’annonce aucune augmentation de budget. Elle entend conserver le budget de la psychiatrie hospitalière qui devra se fondre dans le Groupement Hospitalier du Territoire. Mais quid des lits, des soignants, des psychiatres, du manque de structures extra hospitalières – Centres médico-psychologiques, Centres médico-psycho-pédagogiques, hôpitaux de jour, Centres de crises, foyers ?
Ce Groupement Hospitalier du Territoire est une erreur pour la psychiatrie, secteur marqué par les hospitalisations longues et « peu rentables » ; il ne permettra pas de financer une recherche qui est actuellement au plus bas niveau de toute la médecine ; ni la modernisation des soins, ni l’augmentation des personnels, ni la spécialisation des formations pour tous les soignants.
Il ne permettra pas non plus que des progrès soient effectués dans le domaine spécifique des neurosciences, alors qu’elles représenteront demain un enjeu de santé publique dans le domaine psychiatrique.
Concernant la psychiatrie de ville, la ministre va jusqu’à proposer une « formation psychiatrique » aux futurs médecins généralistes pendant leurs études, avec stage obligatoire de trois à six mois ! Ignore-t-elle que l’actuelle formation des psychiatres se fait en quatre années au moins d’internat en service spécialisé ? Oublie-t-elle que nos confrères généralistes sont déjà débordés par les pathologies somatiques et que seuls 9 % des jeunes s’installent au sortir de la faculté ? A-t-elle la moindre idée de ce qu’est la vaste et complexe nosographie des maladies mentales ? Ne sait-elle pas que certaines pathologies ne relèvent que du spécialiste alors que d’autres, plus légères, sont déjà prises en charge par la médecine générale ? Elle devrait savoir que l’immense majorité des affections psychiatriques sont des pathologies chroniques nécessitant un suivi et une prise en charge mutidisciplinaires. Comment peut-on seulement imaginer que la réponse à la pénurie actuelle puisse reposer sur une médecine générale déjà débordée ?
En ce qui concerne les infirmiers, la ministre ne souhaite pas revenir, apparemment, sur la perte de leur spécificité en 1992 ; on parle maintenant de « pratiques avancées » dans lesquelles se profile, en fait, la délégation des taches à tous les niveaux.
Madame Buzyn propose de confier à la Haute Autorité de Santé la réorganisation d’une offre de soins déjà réduite à peau de chagrin ; l’exemple type est la mesure du temps des contentions de patients en Centre Hospitalier Spécialisé. Mais nous ne voulons pas minuter le temps de contention de nos patients, Madame le Ministre ! D’ailleurs, nous ne voulons plus contentionner nos patients : ces pratiques sont censées avoir disparu de l’éventail thérapeutique entre 1980 et 2000. Actuellement, les soins sont en pleine régression, on ajoute des lits d’appoint dans les chambres, on utilise la pièce d’isolement pour récupérer un lit… Le seul moyen d’éradiquer définitivement la contention dans les services passe par une augmentation du personnel soignant, et par une meilleure formation à l’accompagnement des patients, ce qui ne pourra se faire sans augmentation budgétaire. La psychiatrie est une spécialité où tout ne peut être quantifié, mais nous estimons que des économies non négligeables peuvent être réalisées au niveau de l’administration dont l’offre est pléthorique dans notre domaine.
Mme Buzyn, nous sommes psychiatres, nous sommes médecins, nous ne négligeons pas l’aspect somatique de la prise en charge des patients. A l’hôpital, des bilans d’entrée sont systématiquement pratiqués, et c’est souvent pour le patient l’occasion de soigner enfin son corps. En ville, nous travaillons en réseau avec nos confrères libéraux et hospitaliers si besoin. Si les patients ont une durée de vie plus courte que l’ensemble de la population française, il faut savoir que le risque suicidaire inhérent à leurs maladies est bien évidemment à prendre en compte.
Pour la pédopsychiatrie, la ministre, qui constate l’ampleur de la catastrophe, promet un enseignement dans chaque Centre Hopsitalier Universitaire, avec création immédiate de deux postes, et dix à venir. Elle parle de mesures incitatoires à l’installation, mais ces mesures ne sont pas chiffrées. En psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, notre retard est affligeant, et ce retard en totale contradiction avec la volonté de prévention affichée par le gouvernement. Il y a aujourd’hui deux ans d’attente pour obtenir un rendez-vous dans un Centre Médico Psycho-Pédagogique du 93. À Paris, six lits seulement son disponibles dans le centre d’accueil et d’hospitalisations pour adolescents le plus réputé. Toujours à Paris, on compte un seul lieu d’urgence à l’hôpital pour les adolescents de moins de 15 ans.
Mme le Ministre, il faut rompre avec cette politique de rustine, de réaction dans l’urgence. Il faut rompre avec cette agitation médiatique post critique, alors que les alertes sont lancées depuis des années. Il faut repenser la prise en charge des pathologies psychiatriques avec tous les acteurs, publics, privés et libéraux.
Nous , acteurs de terrain, sommes prêts à participer à cette grande cause, afin que nos initiatives, notre expérience et nos énergies ne soient pas bridées par un État administratif omnipotent qui globalise et généralise ce qui par essence est spécifique et particulier. Quarante années d’approche comptable du soin en psychiatrie ont mené à un échec.
Propositions
Nous proposons de sortir la filière psychiatrique des Groupements Hospitaliers des Territoires, et de créer une filière autonome, ayant son propre budget de recherche et de formation.
Nous proposons que soient révisés les contrats précaires en institutions.
Nous proposons d’ouvrir aux médecins généralistes la possibilité d’effectuer un trimestre dans le cabinet d’un psychiatre libéral, en clinique privée ou en Centre Médico Psychologique.
Nous proposons que soit remise en vigueur une formation spécifique diplomante au-delà des trois années d’étude des infirmières.
Nous proposons que la consultation psychiatrique soit revalorisée à hauteur de trois consultations chez un généraliste ; ce qui revient à s’aligner sur les valeurs européennes.
Nous proposons que les internes en psychiatrie puissent effectuer des semestres en libéral – cabinet ou clinique.
Mme le Ministre, vous dites avoir entendu la souffrance de l’ensemble des soignants en psychiatrie ; vous dites avoir constaté l’insuffisance des moyens dans tous les secteurs de soins spécialisés, et évalué les conséquences inévitables de cette insuffisance sur la santé des patients. Mais nous attendons davantage, nous attendons mieux en terme de quantité et de qualité. Ne passez pas à côté des vrais problèmes, rendez de l’attractivité à ce domaine de la santé qui touche les plus fragiles des malades, agissez avant que l’offre de soins ne s’effondre, et que nos patients échappent aux soins de façon irréversible.
Docteur Jacqueline Goltman, psychiatre (vice-présidente du syndicat médical UFML)
Docteur Thierry Asquier, psychiatre (syndicat médical UFML)
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