1. QUE DIT LA LOI ?
Selon le Code de la Sécurité Sociale Art L162-1-15, le directeur de l’organisme local de l’assurance maladie peut décider, après entretien avec le médecin et avis de la commission à laquelle participent aussi des professionnels de santé :
- de subordonner à l’accord préalable du service du contrôle médical (MSAP), pour une durée ne pouvant excéder 6 mois, la couverture d’actes, produits ou prestations ainsi que des frais de transport ou le VERSEMENT DES INDEMNITÉS JOURNALIÈRES.
OU
- en alternative à la MSAP, le directeur peut proposer au médecin de s’engager à atteindre un objectif de réduction des prescriptions (MSO) dans un certain délai.
En cas de refus de cette MSO, la MSAP s’appliquera.
2. LES POINTS ESSENTIELS DANS LE CADRE DES INDEMNITÉS JOURNALIÈRES :
Le ciblage de médecins convoqués par les CPAM est national et repose sur l’article L162-1-15 2° :
« Un nombre ou d’une durée d’arrêts de travail prescrits par le médecin et donnant lieu au versement d’indemnités journalières ou d’un nombre de tels arrêts de travail rapporté au nombre de consultations effectuées significativement supérieurs aux données moyennes constatées, pour une activité comparable, pour les médecins exerçant dans le ressort de la même agence régionale de santé ou dans le ressort du même organisme local d’assurance maladie. »
Les CPAM vont évidemment privilégier la MSO car cela libérera leur service médical de l’étude de chaque arrêt de travail mais vous imposera à vous seul des objectifs très contraignants.
3. POURQUOI REFUSER LA MSO ?
- La MSO n’est pas une procédure judiciaire mais une proposition amiable pouvant faire l’objet d’un accord qui est GAGNANT pour la CPAM et PERDANT pour le médecin.
> Accepter la MSO, c’est déjà accepter une forme de culpabilité.
- Le médecin conseil a le pouvoir de convoquer nos patients et d’en demander le contrôle mais aussi de déclarer une mise en invalidité donc la responsabilité des arrêts et de leur prolongation doit être amplement partagée.
- La MSO impose des objectifs très exigeants voire hors d’atteinte accentuant encore la souffrance d’exercice des médecins qui se retrouvent piégés par une logique comptable à l’opposé de notre serment, de notre liberté et indépendance d’exercice.
> Or si ces objectifs ne sont pas atteints, le médecin subira alors des pénalités.
4. POURQUOI PRIVILÉGIER LA MSAP ?
- Justifier nos prescriptions au service médical de la CPAM permet la validation d’une très grande majorité des arrêts de travail (bien plus que la réduction imposée via la MSO)
- Considérant qu’ils jugent de notre pratique, il est légitime que la CPAM assume ses choix.
- Cela oblige le service médical de la CPAM et donc les médecins conseils à traiter tous vos justificatifs et donc vous leur donnez du travail et vous défendez vos décisions d’arrêt.
> Intellectuellement, l’exercice est bien moins pénible que de trouver des échappatoires face aux patients pour refuser des arrêts médicalement justifiés.
5. EN PRATIQUE :
A la demande d’un entretien simplement confraternel, téléphonique ou présentiel au cabinet, avec un médecin conseil, soyez convaincus du bienfondé de vos prescriptions, y compris des arrêts de travail et défendez-vous car vous connaissez vos patients mieux qu’un tableur EXCEL !
Si vous recevez un courrier de la CPAM :
- Vous n’êtes pas dans l’obligation de répondre d’emblée.
- Attendez la lettre avec AR
- En cas de proposition de MSO, REFUSEZ-LA ! Avec envoi d’une LRAR au directeur de CPAM dans un délai maximal de 2 semaines.
Face à la commission des pénalités :
- Exigez la présentation de chaque membre présent et leurs fonctions, cela responsabilise les intervenants.
- Soyez accompagnés ou bien préparés par la cellule juridique de l’UFMLS, un membre aguerri ou un avocat.
Une analyse de votre dernier RIAP et de vos particularités d’exercice permettront d’élaborer votre défense.
NE BAISSEZ PAS LES YEUX :
- Défendez la qualité et la légitimité de vos prescriptions.
- Rappelez la situation de pénurie et de pénibilité de notre exercice.
- Proposez à la CPAM de trouver un autre médecin pour vos patients aux arrêts de longue durée.
&
ATTAQUEZ LA CPAM devant le tribunal administratif !
Les tribunaux refusant classiquement les référés suspension, vous devrez accomplir cette période de MSAP mais le tribunal jugera ultérieurement sur le fond si elle était justifiée.
Or les arguments contre la CPAM ne manquent pas (ciblage sur les seules données du RG…).
Nous demanderons donc des dommages et intérêts en conséquence.
L’équipe juridique de l’UFMLS
cellulejuridique@ufml-syndicat.org
