Vous connaissiez les indus pour délits statistiques, le Projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale (PLFSS) et la Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CNAM) inventent pour vous « les indus récupérables par extrapolation » !
Le PFLSS 2023, dans son article 44, et dans le cadre de la politique de lutte contre la fraude lancée par le gouvernement, instaurerait, s’il était adopté en l’état, la possibilité aux Caisses Primaires d’Assurance Maladie (CPAM) de récupérer auprès des médecins et des infirmiers, des indus par extrapolation, si une anomalie était détectée à partir d’un échantillon de factures émises par le professionnel de santé. Ce qui veut dire en clair que ces indus pourraient être réclamés sur la totalité de l’activité, par extrapolation donc, et pas uniquement sur les anomalies relevées lors du contrôle.
Ceci ouvrirait donc la porte à des sanctions sur des fraudes supposées et non démontrées, créant une machine infernale à la limite de la maltraitance administrative et susceptible d’entrainer une sous cotation des actes par des soignants craignant d’être jugés par extrapolation comme des délinquants, alors même que l’exercice est déjà largement sous valorisé.
L’Union Française pour une Médecine Libre Syndicat (UFML SYNDICAT) prévient que pour tout médecin sanctionné par extrapolation, l’UFML SYNDICAT appellera les médecins du territoire et/ou du département concerné, à l’arrêt de toutes relations avec la caisse d’assurance maladie (télétransmission, garde, arrêts de travail, accident de travail, …). De plus, l’UFML SYNDICAT affirme qu’elle n’acceptera jamais ce déni de justice. Les médecins comme les IDE ne sont pas les paillassons de l’assurance maladie.
Rien ne justifie que l’on condamne par extrapolation ; cette folie administrative née d’un cerveau malade, n’a pas lieu d’être.
L’UFML SYNDICAT pose la question de l’existence même des négociations conventionnelles si l’assurance maladie agit ainsi. Pour l’UFML SYNDICAT, la mise en place effective de la condamnation d’un seul médecin avec récupération d’indus par extrapolation, ouvrira un conflit dur en réponse à un organisme aux ordres de l’Etat qui aura pris la responsabilité de cette condamnation.
L’UFML SYNDICAT rappelle qu’elle organisera les 3 et 4 mars 2023 à Paris les Assises du déconventionnement dont la réussite, mépris après mépris à l’égard de notre profession, ne fait pas l’ombre d’un doute.
Dr Jérôme Marty, Président de l’UFML SYNDICAT
Dr Philippe Pizzuti, Vice-Président de l’UFML SYNDICAT responsable de la cellule juridique.
PS : Exposé des motifs
La prise en charge des frais de santé par l’assurance maladie passe par la facturation, par les professionnels et les établissements de santé d’une multitude d’actes, de prestations et de biens. L’assurance maladie, lorsqu’elle procède à des contrôles, ne peut donc pas matériellement vérifier toutes les factures, surtout en présence de forts volumes d’activité.
Les caisses procèdent donc souvent à des contrôles portant sur des échantillons de factures, et extrapolent ensuite le résultat de ces contrôles à l’ensemble de l’activité.
Pour autant, l’assurance maladie ne peut aujourd’hui réclamer que la part du préjudice subi en cas d’erreur de facturation ou de fraude qui correspond exactement aux factures contrôlées, même lorsque le préjudice effectivement subi est bien plus élevé (lorsqu’il résulte d’un comportement de facturation régulier, comme la surcotation systématique d’un acte par exemple).
La présente mesure remédie à cet état de fait, en prévoyant que les caisses peuvent calculer les indus qu’elles réclament en extrapolant les résultats de contrôles par échantillon. Elle permettra à l’assurance maladie de calculer de manière plus exacte les préjudices subis du fait de la fraude de certains acteurs de la santé, et de demander à ceux-ci le remboursement des sommes indument perçues. Elle prévoit une procédure contradictoire qui garantit les droits des personnes ou établissements contrôlés.
