Des conventions médicales jusqu’aux CPTS : comment l’État va finir par réussir à soumettre la profession indépendante de médecin
La profession de médecin libéral compte parmi les professions dites indépendantes bien que réglementées. Avec l’instauration de la Convention médicale régissant, par syndicats interposés, les relations entre l’Assurance maladie et les médecins libéraux, les négociations conventionnelles ont progressivement abouti à de nombreux changements dans cet exercice médical indépendant des médecins libéraux.
Ces changements, insidieux, se sont faits à l’avantage de la Sécurité Sociale et avec des contraintes de plus en fortes pour les libéraux : réglementation des tarifs sans réévaluation au juste coût de la vie, disparition autoritaire du choix d’accès au secteur 2, encadrement sous peine de sanctions des dépassements d’honoraires, adhésion des patients à un médecin référent facultatif puis à un médecin traitant obligatoire, instauration de la ROSP, obligation de télétransmission facilitant le travail de remboursement des caisses… Sans compter les sanctions possibles par les directeurs de caisse pour délit statistique et les différentes vexations faites aux libéraux (comme la suppression de l’expédition au cabinet des imprimés réglementaires, l’obligation de mention manuscrite « non substituable » sur les ordonnances de médicaments non génériques, l’interdiction aux généralistes de prescription de certains médicaments…) Sans compter non plus les charges fiscales croissantes et la dévalorisation de certains avantages conventionnels…
Puis c’est la loi qui a pris le relais de l’Assurance Maladie pour mettre le médecin sous contrainte de l’État. Et ce sont trois femmes politiques qui, en moins de 45 ans, vont réussir cet exploit d’ôter tout « pouvoir » indépendant au corps médical grâce à des lois réglementant de plus en plus sévèrement l’exercice libéral et faisant rentrer la santé sous l’autorité régalienne de l’État.
La loi fixa d’abord le nombre de médecins en exercice sur le territoire français sous la présidence de Valéry Giscard d’Estaing. Son ministre de la santé, Simone Veil, fut partisane de soutenir et maintenir le numerus clausus en application depuis 1971, en même temps que sa loi libératrice sur l’IVG donnait un pouvoir aux femmes et que la profession médicale commençait à se féminiser.
Ensuite, la loi HPST de la pharmacienne Roselyne Bachelot fut une première pour interposer réellement l’État, à côté de l’Assurance maladie, comme régisseur du pouvoir médical. Votée en 2009, la loi HPST permit à l’administration hospitalière de s’arroger, au détriment des praticiens hospitaliers, tout pouvoir décisionnaire sur le fonctionnement de l’hôpital, modifiant la gouvernance de l’hôpital au profit de son directeur. Elle esquissa aussi l’annonce d’une possible pénalisation financière pour les médecins libéraux s’installant en zone sur-dense, mettant à mal le libre choix de l’installation du médecin libéral.
Enfin, la ministre de la santé sans doute la plus détestée du corps médical, Marisol Touraine, continua de s’attaquer à l’indépendance des médecins libéraux. La loi Le Roux de 2012 n’ayant pas réussi à faire rentrer les médecins libéraux avec les opticiens et les dentistes dans les réseaux de soins mutualistes, la ministre de la santé du président François Hollande fit voter en 2016 une loi dite de « modernisation du système de santé » dont l’article 1 rend l’État responsable de la politique de santé. Elle fait de la santé une mission quasi régalienne de l’État sous la gouvernance des Agences Régionales de Santé créées par la loi Bachelot, lesquelles sont dotées, en sus du contrôle des caisses d’assurance maladie, d’un droit de contrôle de l’exercice libéral et de son subventionnement potentiel sous respect d’objectifs. Les articles 64 et 65 de la loi Touraine poussent le médecin libéral sous le joug des ARS, en le faisant rentrer dans des communautés de professionnels du soin (sorte d’équivalent d’un kolkhoze du soin ?), à savoir les ESP (Equipes de Soins Primaires) et les CPTS (Communautés Professionnelles Territoriales de Santé).
Les CPTS contractualisent avec les ARS sur quatre missions socles qui transfèrent de l’État au médecin libéral une responsabilité populationnelle en lieu de place de la responsabilité de la patientèle qui l’a choisi : accès à un médecin traitant (alors même que la notion de médecin traitant n’est qu’administrative et assurantielle et ni légale ni déontologique), accès à des soins non programmés (alors même que l’obligation déontologique du médecin ne s’impose que devant une urgence médicale), organisation des parcours de soins et prévention (alors même que la consultation de prévention n’est pas prévue à la nomenclature des actes médicaux).
Cette responsabilité populationnelle va à l’encontre de la liberté de choix inhérente au statut libéral du médecin : liberté de choix du patient pour son médecin et liberté du médecin de soigner un patient qui existe (en dehors de l’urgence) dans le code de déontologie médicale (article 47 et 4127-47 du Code de Santé Publique). Le médecin libéral ne soignera plus sa patientèle mais sera au service de la population de territoire de sa CPTS, laquelle n’aura plus forcément le choix de son médecin mais celui d’un des professionnels de la CPTS de son territoire.
Le conventionnement sélectif des médecins libéraux est en marche avec le plan «Ma santé 2022» du Président Macron le plan : les ARS seront en capacité d’imposer des CPTS sur des territoires qu’elles auront elles-mêmes identifiés et les rémunérations existantes et à venir des médecins libéraux seront modulées en fonction de leur engagement dans les CPTS. Ceci va à l’encontre de la notion de profession indépendante du médecin libéral dont les honoraires ne peuvent être aliénés (article 5 du code de déontologie médicale).
De même, le subventionnement accordé aux CPTS, partagé entre ses différents professionnels pas forcément tous de la même profession, pourrait se heurter aux articles 22 et 94 du code de déontologie (et 4127-22 et 4127-94 du Code de Santé Publique) qui interdit tout partage d’honoraires entre médecins sous quelque forme que ce soit, s’ils ne sont pas tous de la même spécialité dans leur association.
Le travail en CPTS pourrait également favoriser des habitudes de compérage que l’article 23 du code déontologie (4127-23 du Code de Santé Publique) interdit formellement entre médecins, pharmaciens, auxiliaires médicaux ou toutes autres personnes physiques ou morales.
La loi Touraine dit aussi qu’à défaut d’initiative des professionnels, l’ARS pourra être amenée à susciter, en concertation avec les Unions Régionales de Professionnels de Santé (URPS) et les représentants des centres de santé, les initiatives nécessaires à la constitution des Communautés Professionnelles Territoriales de Santé. Ceci peut-il impliquer qu’un médecin libéral puisse être enrôlé de force dans une CPTS ? Et potentiellement être dépendant pour exercer non seulement de l’État et de l’ARS, mais aussi d’autres organismes comme les réseaux assurantiels privés ou mutualistes, les GHT (Groupement Hospitalier de Territoire) ou les établissements privés (dont l’ogre Ramsay/Capio) ?
En conclusion, les CPTS peuvent devenir la forme d’exercice non plus de médecins libéraux indépendants soumis au code de déontologie et de santé publique mais une organisation de professionnels soumis à la loi Touraine et dépendants de l’État via les ARS, une communauté d’officiers de santé payée par subventions en échange de la réalisation des objectifs de santé définis dans le contrat et responsable de la santé de la population de son territoire.
La loi a définitivement enterré la notion du vieux médecin de famille exerçant seul au service exclusif de ses patients, qu’importe pour peu que l’humanité dans les soins prodigués ne soit pas balayée….
Dr Isabelle LUCK, le 20/09/2019
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