Centres de soins non programmés (CSNP) : opportunité ou opportunisme !?

Le concept de centres de soins non programmés (CSNP) repose, en partie, sur le rapport de Thomas Mesnier, médecin urgentiste, député LREM et rapporteur général de la commission des affaires sociales et du budget de la sécurité sociale, auteur du rapport  «  Assurer le premier accès aux soins – Organiser les soins non programmés dans les territoires » en date de mai 2018.
Ce dernier décrit un « décalage croissant entre une demande de soins non programmés en hausse et une offre ambulatoire en voie de raréfaction » et souhaite la mise en place de dispositifs de prises en charge de soins non programmés tels que définis « ceux devant répondre à une urgence ressentie, mais ne relevant pas médicalement de l’urgence ».

Ainsi, l’empreinte politique est manifeste et les CSNP sont soutenus, selon des critères d’éligibilité et de besoins avérés, par les ARS dans leurs charges de fonctionnement mais ils peuvent aussi être d’initiatives privées et de groupes, comme par exemple Le groupe Santé Cie qui a annoncé, en juin 2021, le lancement d’un réseau de maisons de santé et d’urgences (MSU) via sa filiale Urgencemed, déployé pour l’heure sur la région Paca avec pour objectif de faire face à la désertification médicale et à l’engorgement des urgences hospitalières. (EGORA.fr Par Karen Ramsay le 10-06-2021)

Les CSNP proposeront, à des horaires de journée de 8 à 20h et plus, des actes médicaux ouverts à tous sans RDV, hors parcours de soins, avec prise en charge en tiers payant, en secteur 1 ou OPTAM, dans des locaux équipés d’outils de premières urgences (ECG, chariot d’urgence, matériel de suture, contentions…) pour prendre en charge les motifs de soins aigus.

Se posent alors les questions des avantages d’un tel dispositif, de son financement, des conséquences sur l’exercice médical actuel et des résultats attendus à court et à long terme sur l’offre de soins et l’exercice médical.

Les avantages énoncés sont de fournir une réponse rapide à une demande de soins dans un contexte de pénurie de médecins et de services d’urgences débordés.
Mais n’oublions pas que les urgentistes et leurs services débordent surtout par manque de moyens humains et de lits d’aval, perdant un temps précieux en négociation pour placer les patients, résultat désastreux d’une politique d’économie des dépenses publiques dictée par des cabinets de conseils.

Le coût est aussi révélateur car l’ARS peut dépenser jusqu’à 130 000 euros par an et par structure alors qu’un jeune médecin souhaitant s’installer en zone sous-dotée, secteur 1, en cabinet de groupe et participant à la PDSA,  touchera le CAIM de 50 000 euros au maximum.

Les conséquences sur l’activité existante de médecine générale est le point le plus problématique et source d’inquiétudes.
Considérant que la rémunération des actes de médecine avec un C ou Cs à 23 euros et un G à 25 euros est ridiculement basse en comparaison aux principaux pays européens alors que nous sommes docteurs en médecine au même titre qu’eux, avec un coût de la pratique et de l’imposition en France plus élevés !
Que la convention nous oblige à examiner, soigner, assurer la continuité des soins des patients polypathologiques multipliant les maladies chroniques pour un niveau de rémunération méprisable avec de nombreuses visites encore cotées 35 euros.

Comment conserver l’attractivité de l’exercice médical, en particulier de médecine générale mais aussi de spécialité,  essentielle quand s’installeront des CSNP dont les médecins seront aussi rémunérés 25 euros/consultation pour des actes moins complexes, de pathologies aigües ou intercurrentes, sans nécessité d’assurer une continuité des soins ?

Finalement, le parcours de soins, pivot de notre exercice, ne serait-il plus si essentiel ?

Entre les IPA libérales prenant en charge les pathologies chroniques non compliquées  et ces CSNP qui prendront en charge les soins aigus intercurrents, les MG installés auront pour lourde charge de ne recevoir que les patients complexes pour une même rémunération de 25 euros…
Cette absence de considération pour notre mérite, la complexité de nos consultations, notre responsabilité, la coordination des soins, pire, ce dépeçage de l’activité de médecine générale dans un même but d’économie et de clientélisme au profit d’un patient- consommateur de services met à mort la médecine générale.

Oui, ce dispositif de CSNP qui semble répondre à court terme à l’enjeux d’accès aux soins mettra rapidement des territoires en tension.
Les médecins seront en concurrence avec ces structures pour trouver leurs remplaçants mais aussi pour de futures associations ou successions car les CSNP offriront une meilleure rémunération pour moins de contraintes.

Ainsi le CSNP peut être un dispositif efficient s’il s’inscrit dans une offre de soins territoriale adaptée et doit être financé puis dimensionné pour améliorer l’accès aux soins sans nuire ou être en concurrence avec les médecins installés, ce à quoi doit veiller le Conseil de l’Ordre.
Car au sein de ces dispositifs exerceront autant de médecins libéraux qui ne s’installeront pas, ce qui accentuera la pénurie et les déserts médicaux.

Par conséquent, si un projet débute prés de votre lieu d’exercice, n’hésitez pas à solliciter le Conseil de l’Ordre, l’ARS et son promoteur pour connaître sur votre secteur le nombre de médecins, le poids de la patientèle, le nombre de patients sans médecins référents, la morbi-mortalité et tous les critères justifiant ou non de son financement par l’ARS.

De fait, ces nouveaux modes d’exercice participent à la fragilisation du modèle de la médecine libérale. Les actes qui restent aux médecins une fois leur exercice pillé par les plateformes commerciales de téléconsultations, les IPA, les pharmaciens et IDE référents, les CSNP, et les centres de soins privés, seront des actes forfaitisés où au final le médecin exercera pour bien moins que 25 € une fois le forfait ramené à l’acte.

L’UFMLS propose donc différentes pistes d’action afin de juguler les difficultés d’accès aux soins et offrir un avenir prospère à la médecine libérale :
– responsabiliser les patients et lutter contre les absences non excusées qui représentent 28 millions de RDV par an, équivalent à une perte de plus de 40 minutes/jours/médecins soit virtuellement plus de 5 000 médecins en exercice ;
– majorer l’acte de 15 euros minimum par SNP sans contrainte de coordination ou de SAS ;
– revaloriser la rémunération des consultations, dont le paiement à l’acte en médecine générale et des visites car 25 euros et 35 euros sont honteusement bas et déconnectés de la pratique, soulignant la méconnaissance d’unes spécialité transversale, complexe, essentielle et malheureusement méprisée ;
– faciliter l’exercice en zones sous dotées ou dans les hôpitaux en tension offrant à tout médecin investi l’accès au secteur 2 ;
– faire participer les mutuelles à la nécessaire revalorisation des actes médicaux.

Pour l’UFMLS,

Dr Guillaume DEWEVRE
MÉDECIN GÉNÉRALISTE
secrétaire général (par intérim)